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martes, 13 de diciembre de 2016
Diseño de Sonrisa Digital utilizando DSD Concept by Christian Coachman. Parte I
Actualmente en el mundo en el que vivimos, la estética se torna cada vez mas importante y por ello, nuevas tendencias y técnicas y materiales surgen con el afán de lograr la naturalidad de las restauraciones. así también surgen nuevas pautas en las cual nos indican en base a proporciones el idealismo de la anatomía dentaria.
Es así como surge el Diseño Digital de Sonrisa, que mediante proporciones, busca lograr una adecuada forma, posición y diseño para las estructuras dentarias.
Aumentos de la dimensión vertical de oclusión con prótesis parcial removible. Dr. Ernest Mallat
El aumento de la dimensión vertical de oclusión (DVo) es una estrategia necesaria cuando se afrontan ciertos casos que se tratarán
con prótesis parcial removible (PPR). No es infrecuente que acudan a nuestras consultas pacientes portadores de PPR a extremo libre
que con el paso de los años han sufrido un colapso posterior, con pérdida de dimensión vertical y reducción marcada del espacio
protésico a nivel de los dientes anteriores remanentes. En estos casos, plantearse realizar el tratamiento sin aumentar la DVo es un
error ya que si no hay espacio protésico, no podremos ubicar los elementos de la PPR necesarios para una correcta biomecánica. En
este post mostraré la ejecución paso a paso del aumento de la DVo con PPR, como complemento de los anteriores posts sobre
aumentos de la DVo.
Este caso que se presenta ilustra bien el procedimiento de trabajo en los aumentos de la DV oclusal mediante PPR. Se trata de un
paciente con una clase I de Kennedy maxilar (extremo libre bilateral) antagonista de una arcada mandibular dentada.
Cuando se consideraba que la DVo era inalterable, en casos de gran sobremordida y espacio protésico extremadamente reducido,
había que optar por diseños de PPR complejos a la vez que obligaba a mantener una oclusión ya de por sí traumática, ya que se
mantenía la sobremordida exagerada.
El caso que muestra las imágenes se realizó hace muchos años y para tratar de conferir resistencia a las oclusales que tenían el
espacio más comprometido se optó por realizar oclusales de Cr-Co que iban incorporadas a la misma PPR.
El desgaste evidente de los dientes anterosuperiores va acompañado de una reducción importante del espacio protésico para
rehabilitar estos dientes y, a la vez, se ha ido generando una sobremordida con escaso resalte a nivel de los incisivos centrales. La
única manera de abordar este tratamiento es mediante un aumento de la DV de oclusión.
Ahora el paciente ocluye sobre el jig en un único contacto centrado. El aumento de la DV de oclusión es arbitrario, se hace sobre
todo pensando en tener espacio para conseguir unos muñones suficientemente retentivos.
Este jig de composite busca dar un contacto único y centrado con los incisivos superiores y que no se produzca de forma simultánea
ningún contacto entre los dientes de ambas arcadas para evitar cualquier deslizamiento en céntrica.
Cualquier aumento de la DV de oclusión en PPR se inicia con la confección de un jig de Lucia con composite, tal y como se muestra
en la fotografía. Aunque es distinto al jig de Lucia en cuanto a aspecto, cumple los mismos requisitos y consigue los mismos
objetivos.
En este caso, nuestra referencia es el 22, que estaba muy destruido (ahora ya hay espacio para restaurarlo y conseguir un muñón
suficientemente retentivo). Cuando los dientes anterosuperiores lleven ya la prótesis provisional iremos analizando si las
dimensiones de los mismos son excesivas o no en base a parámetros estéticos y fonéticos y, si fuera necesario, los acortaríamos
disminuyendo la DV inicial.
La destrucción de estructura dentaria es más que evidente.
El contacto único debe ser centrado para que la contracción muscular de los músculos elevadores de cada lado sea simétrica. En este
caso, aunque aparentemente no esté centrado el jig, en realidad se ha ubicado entre 42 y 41 tomando como referencia la línea media
de la cara.
En uno, con una consistencia cremosa que se aplicará en primer lugar y en una fina capa para impregnar bien la superficie de los
dientes artificiales, y en otro, con una consistencia muy densa que se colocará encima de la anterior en la PPR.
Debido a que no se produce unión química entre el metilmetacrilato de rebasado y los dientes de resina o composite, será necesario
generar macrorretenciones y microrretenciones en ellos mediante una fresa redonda de diamante de grano grueso (realizamos una
cavidad en cada diente y asperizamos con la misma fresa la superficie del diente artificial).
Para ello, la resina de metilmetacrilato utilizada para confeccionar prótesis provisional es ideal, ya que nos permite obtener un
material con una consistencia que podemos adecuar a nuestras necesidades. En este caso, podemos utilizar TAB 200 de Kerr o New
Outline de Anaxdent.
Previamente se ha aplicado de forma generosa vaselina en pasta en las caras oclusales antagonistas con el fin de evitar que la resina
penetre en las irregularidades de las superficies oclusales de la arcada inferior. Se le pide al paciente que ocluya hasta que note
contacto con el jig. No debe ocluir con fuerza, al contrario, debe ocluir suavemente hasta que los dientes anterosuperiores contacten
con el jig de composite.
El siguiente paso consiste es incorporar el aumento de la DV de oclusión generado por el jig a la PPR del paciente (si el paciente no
llevaba PPR sería necesario confeccionar una PPR provisional de resina para poder ir ejecutando el tratamiento).
A continuación se rebasan las caras oclusalesde la PPR, se inserta en boca y se hace ocluir al paciente sobre el jig de composite. Para
conseguir una buena unión mecánica entre los dientes de la PPR y el rebasado, que debe tener una consistencia muy densa para
evitar que por gravedad fluya hacia la arcada inferior, se mezclará el metilmetacrilato en dos dappen.
Una vez polimerizada la resina de rebasado oclusal, se realiza un ajuste oclusal para que haya una buena máxima intercuspidación
(imagen izquierda) y se pule bien la PPR rebasada (imagen derecha).
Debido a que no se produce unión química entre el metilmetacrilato de rebasado y los dientes de resina o composite, será necesario
generar macrorretenciones y microrretencionesen ellos mediante una fresa redonda de diamante de grano grueso (realizamos una
cavidad en cada diente y asperizamoscon la misma fresa la superficie del diente artificial).
Esperamos unos dos minutos hasta que la resina tenga consistencia elástica, retiramos la PPR de la boca, recortamos con unas tijeras
todas aquellas extensiones de la resina de rebasado que recubren los dientes inferiores y que después de la contracción de fraguado
nos podrían dificultar la retirada de la PPR y volvemos a insertar la PPR dejando al paciente ocluyendo con ella y el jig hasta que
finalice la reacción de polimerización.
Comprobamos el espacio generado.
Si se observa ahora el caso, ya no reviste la complejidad inicial. Hay espacio suficiente y ahora ya sólo es cuestión de tiempo el
realizar el tratamiento. Finalmente, se toma una impresión de alginato de ambas arcadas con el fin de confeccionar una prótesis
provisional para los dientes anterosuperiores que se colocará en la siguiente cita.
En la siguiente cita se procederá a la reconstrucción y tallado de los dientes anterosuperiores y se colocará una prótesis fija
provisional. Con frecuencia es necesario eliminar elementos de la PPR antigua del paciente para tratar de adaptarla a la prótesis fija
provisional recién colocada.
En este caso, la PPR llevaba una barra Kennedy que se cortó, ya que tratar de adaptar la prótesis provisional a la barra Kennedy
habría sido complejo y costoso en tiempo. En estos casos, para compensar la pérdida de estabilidad horizontal debido a la
eliminación de barras Kennedy o brazos recíprocos es aconsejable rebasar la PPR del paciente dejando que parte del rebase se adapte
a la cara palatina de los pilares (cuando se realiza el rebase es fundamental aplicar vaselina en pasta a la prótesis fija provisional para evitar que se pegue la resina rosa dura de rebasado).
En la siguiente cita se toman impresiones definitivas de los dientes pilares y se dan las instrucciones pertinentes sobre el diseño de la
prótesis fija. Estas fotos son de otros casos de prótesis mixta pero muestran los pasos a seguir.
En cuanto al tipo de anclaje, tratándose de extremos libres se utilizará un anclaje resiliente, en particular un Mini Dalbo (es un
anclaje simple y eficaz). Por otro lado, todos los pilares de prótesis mixta deben llevar un brazo recíproco por lingual ya que el
anclaje sólo debe aportar retención, aunque también aporta estabilidad horizontal. El brazo recíproco aportará soporte, estabilidad y
a la vez guiará la PPR en la inserción. Como en este caso es necesaria retención indirecta, ésta se obtendrá a partir de una barra
Kennedy, que unirá ambos brazos recíprocos (la prótesis fija deberá incorporar un hombro palatino de distal del 13 a distal del 23
para la barra Kennedy).
Con la estructura de la prótesis fija en boca, se toma la impresión definitiva para la PPR. Teniendo en cuenta que la estructura de
Cr-Co es muy rígida y abarca dos cuadrantes de un arco dentario, es necesario que el material de impresión sea el que ofrezca la
mayor capacidad de reproducción del detalle a la vez que sea el que tenga la mayor recuperación elástica para que el modelo
obtenido reproduzca lo más fielmente posible la situación de la prótesis en boca y la mucosa. En este sentido, las siliconas de adición
son las que nos ofrecen las mejores propiedades.
Utilizaremos una pasta densa (Elite HD de Zhermack) en un primer paso para que nos reproduzca aproximadamente la prótesis fija y
la cresta. Con ella puede ser que se arrastre la estructura metálica de la prótesis fija, en este caso la resituaremos en boca. Una vez ha
fraguado la pasta densa, eliminamos con un bisturí toda la pasta que reproduce la cresta edéntula, tanto la parte más prominente de la
cresta como los flancos. Igualmente, se elimina la pasta que reproduce el fondo de vestíbulo y la que encontramos adyacente a la
cara proximal de los dientes pilares que incluyen los anclajes. El objetivo es que estas zonas sean reproducidas por una pasta fluida
que no deforme los tejidos y nos permita definir correctamente el fondo de vestíbulo y hacer patentes los frenillos. A continuación,
utilizamos una pasta monofásica de máquina (HydroriseMonophasede Zhermack) con la que la auxiliar carga la cubeta mientras que
nosotros colocamos con pistola una pasta fluida (Elite HD de Zhermack) en la zona de las preparaciones de la estructura metálica.
Insertamos la cubeta, que reposicionamos fácilmente gracias a la primera impresión con la pasta densa, y empezamos a funcionalizar
los bordes de la misma movilizando labios, mejillas y lengua. Esta funcionalización continúa hasta que las siliconas monofásica y
fluida han fraguado completamente. Como la pasta densa de la primera impresión ya está fraguada, podemos movilizar bien los
tejidos sin temor a que se mueva la cubeta.
Esta técnica ha sido explicada más en profundidad en un post anterior en mi perfil de Facebook (Ernest Mallat).
Se prueba la estructura de la PPR y se fijan las hembras a los anclajes.
En esta imagen se pueden observar las hembras fijadas directamente en boca con GC Relinede GC.
Para la siguiente cita se fabrican unos rodetes de resina fotopolimerizable en las bases y se toman registros de céntrica para realizar
el montaje de dientes en cera. En los extremos libres es fundamental tomar el registro con la cera bien atemperada para evitar que
desplace la base a gingival (si no se hace así, en la prueba de montaje de dientes en cera sólo contactarán los últimos molares). Por
último, se toma el color.
Tomando como referencia el modelo de provisionales, el técnico de laboratorio nos manda la prueba de bizcocho y el montaje de
diente en cera.
Prueba de dientes en fase de bizcocho y de dientes en cera ya en boca.
En prótesis removible, ya sea parcial o completa, es conveniente montar los dientes de resina sobre cresta para mantener una buena
estabilidad de la prótesis mientras el paciente mastica. Si no se montan sobre cresta, cuando el paciente mastique se producirá un
movimiento de vaivén alrededor de un eje que pasa por la cresta produciendo una pérdida de estabilidad de la prótesis y aflojamiento
del gancho o del anclaje contralateral. Este hecho suele ser más patente en prótesis inferiores y a nivel de caninos y premolares (los
molares mandibulares suelen quedar montados sobre cresta).
En este caso, se ha montado el primer cuadrante en una oclusión ligeramente cruzada debido a que se había producido cierta
reabsorción transversal en sectores posteriores, mientras que en el segundo cuadrante se ha montado normal.
Después de verificar el montaje de dientes se valora la oclusión. Si hay que modificar mucho la oclusión, será necesario tomar otro
registro de céntrica.
En la prueba de dientes en cera, lo más importante es valorar si los dientes de la PPR se han montado sobre cresta o no.
En esta imagen se muestra una prueba de dientes de una sobredentadura sobre implantes en la que el cuarto cuadrante tiene el 43 y el
44 montados fuera de cresta.
Visión oclusal de la prueba de bizcocho y de dientes en cera.
En el momento de presionar sobre la cúspide del 43 y sobre la cúspide vestibular del 44 se produce una basculación de la prótesis
(imagen derecha), mientras que cuando se presiona en el tercer cuadrante no se produce ningún movimiento de la prótesis (imagen
izquierda).
Tratamiento finalizado.
Secuencia fotográfica que muestra la evolución del tratamiento de aumento de la DV de oclusión con PPR.
Encerado de diagnóstico
Sabemos que es muy importante para toda rehabilitación oral, tener un conocimiento amplio de las estructuras anatómicas, así como también, poder reproducir de una manera armónica, funcional y estética para su posterior rehabilitación las estructuras dentarias.
mostramos un tutorial, paso a paso sobre el encerado de diagnostico y su funcionalidad.
Efecto Biomecánico de la Colocación de Implantes en el Sector Posterior
Cuando mencionamos la ubicación de los implantes dentales,hacemos énfasis de la posición tridimensional que estos van a tener dentro de la cavidad bucal, para lograr la supervivencia de estos en el tiempo. Investigadores como Haack y Ranger (1996) explican que la
colocación de tres implantes en la región posterior edéntula ,
desplazados hacia bucal y lingual, provoca un efecto de trípode en la cual
compensa las fuerzas laterales oclusales. Haciendo un análisis geométrico, indican que la colocación de implantes
anchos, toleran las fuerzas oclusales.
El estudio se baso en la colocación del implante 3.6 en posición recta con una inclinación de 20° de 3.75mm X 10mm, una carga oclusal de 100N. Una
inclinación cuspal desde la fosa central hacia la cúspide
bucal de 2.4mm, mediante un estudio de elemento finito con un análisis
geométrico se pudieron sacar formulas en las cuales dividían la fuerza de las
cargas oclusales en dos: fuerzas horizonteles 34N y fuerzas verticales 94N. Luego
colocaron implantes en una posición distal y bucal de 1mm para cada lado. Ellos
concluyen que no se puede predecir las fuerzas en las cuales van a interactuar
los implantes que dan lugar a las fuerzas laterales.
lunes, 12 de diciembre de 2016
Técnicas Actuales: Sellado Dentinario Inmediato
El realizar
la preparación de los dientes para restauraciones indirectas implica la exposición de los túbulos
dentinarios debido al tallado de la dentina.
Con la llegada de sistemas adhesivos actuales permite una técnica basada
en el sellado de la dentina para evitar lesiones pulpares, sensibilidad,
contaminación. Magne, describe un procedimiento llamado SELLADO DENTINARIO
INMEDIATO (IDS), basándose en la protección de la superficie
dentinaria expuesta después de la preparación dentaria mediante la colocación
de sistemas adhesivos creando una unión entre la dentina y la restauración.
Esta técnica tiene la finalidad de optimizar las cualidades que la
dentina expuesta presente y crear una capa de unión íntima con un sistema
adhesivo que permita resistir a las fuerzas de dislocamiento del material
rehabilitador, minimizando los problemas de las técnicas adhesivas
convencionales.
Varios autores afirman
que la dentina recién tallada es el sustrato ideal para la adhesión de
materiales adheridos indirectamente,
demostrado en los estudios recientes de Magne et al. Se sugiere la utilización
del sellado dentinario inmediato en restauraciones.
Así también nos explica
que la dentina recién tallada es más permeable y susceptible a la contaminación
bacteriana, siendo el mayor eslabón, cuando se une con el sistema adhesivo,
debido a la utilización de materiales cementantes, al momento de la provisionalización.
Por todo ello, las
nuevas tendencias de restauración, recomiendan el uso de la técnica de sellado
dentinario inmediato, con el fin obtener durablidad en las restauraciones
indirectas.
lunes, 5 de diciembre de 2016
Practical course - Direct restoration of frontal teeth. Step by step.
mas alla de los materiales que empleamos, pues este video muestra la tecnica y destreza para la manipulacion de los diferentes materiales. en la practica de cómo nos desarrollemos esta el gusto!!
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